南投縣醫療爭議調處申請須知

□衛生局為衛生行政單位，非司法機關。

□透過醫事審議委員會邀集兩造(台端與醫療機構端)溝通平台，不針對案情做任何評論。

□本局醫事爭議調處係為民服務案件，由本局協助敦聘公正人士、 相關醫療背景專科醫師及專業律師協助調處。

□醫療爭議調處申請不收取任何費用。

□受理台端醫療糾紛調處至正式調處時間約需 3個月(視案情而 定)。

□因需調齊台端所爭議醫療事件就醫之醫院(或診所)病歷，及配合委員時間，請台端耐心等待，調處日期確定後，本局除電話 確認外，另以公文通知。

□為讓醫事爭議調處工作順利進行，台端同意由本局協助轉知醫療機構有關訴求內容【調處申請表之醫療爭議事件事實要點(□同意提供；□不同意提供)；具體請求(□同意提供；□不同意提供)】及賠償金額共新台幣計              元。

□應附證件、書表、表單、其他文件：

一、身分證等申請人身分證明文件。

二、南投縣政府衛生局受理醫療爭議、陳情案件調處事項申請表。

三、倘由代理人出席調處，請附委託醫療爭議調處委託書。

以上說明事項台端已明瞭並同意                        (簽 章)

               中華民國        年         月         日