主旨：公開徵求113-114年度特約長期照顧居家失能個案家庭醫師照護服務單位，請本縣符合資格之醫事機構，自公告日期起至114年10月31日止提出申請，並依照公告事項相關規定辦理。

依據：衛生福利部112年6月26日衛部顧字第1121960486B號函辦理。

公告事項：

一、補助案資訊：

(一)執行照顧服務：

1. 開立醫師意見書：收案後應於14天(日曆天)內家訪並完成開立醫師意見書，每6個月需重新開立醫師意見書(同一個案1年上限2次)。
2. 居家失能個案家庭醫師方案個案管理：每月定期追蹤與評估個案，進行個案健康及慢性病管理、衛教指導，以家訪、電訪及遠距視訊等方式進行，收案後第1次服務需家訪，每4個月需有1次家訪(同一個案1年上限4次)。

(二)特約資格條件：符合長期照顧特約管理辦法之規定(長照提供者就附表1所列長照服務項目，應檢具附表2所定文件)。

1. 健保特約單位。
2. 參與全民健康保險「居家醫療照護整合計畫」之西醫診所(不限家醫科)、地區醫院、區域醫院、居家護理所及居家呼吸照護所。
3. 參與全民健康保險「家庭醫師整合性照護計畫」之西醫診所(不限家醫科)、地區醫院及區域醫院。
4. 承上，倘未加入「居家醫療照護整合計畫」或「家庭醫師整合性照護計畫」之診所、地區醫院、區域醫院可先申請特約，惟應於6個月內加入前開計畫之其一。
5. 本縣13鄉鎮市衛生所。

(三)受理特約申請期間：自公告日期起至114年10月31日止。

(四)審查方式：書面審查。

(五)服務執行期程：自核定日起至114年12月31日。

(六)補助金額上限：服務單位每月實際提供長照服務，並依居家失能個案家庭醫師照護服務契約書第六條規定函送相關核銷文件提出服務費用申報。

(七)全案預算金額概估：服務單位每月實際提供長照服務，並依居家失能個案家庭醫師照護服務契約書第六條規定函送相關核銷文件提出服務費用申報。

二、申請時請填具「身分關係聲明書」，如申請補助者為公職人員利益衝突避法第2條之公職人員或第3條之「關係人」，應依同法第14條第2項規定，於申請時檢具「身分關係事前揭露表」；本機關單位於補助行為成立後，將填寫「身分關係事後公開表」，並將該表連同前開身分關係事前揭露表內容公開於機關網站。

三、應備文件(需蓋服務單位大小印)如下：

(一)南投縣政府特約長期照顧居家失能個案家庭醫師照護特約單位申請書。

(二)南投縣政府特約長期照顧居家失能個案家庭醫師照護服務特約單位契約書。(1式4份，請加蓋騎縫章及大小章) 。

(三)南投縣政府特約長期照顧居家失能個案家庭醫師照護人力清冊1份(附表1)。

(四)相關證明文件：醫事人員執業執照、長照服務人員認證、預立醫療照護諮商訓練課程證明文件、醫師意見書訓練課程及跨專業合作議題(附表2)。

(五)公職人員利益衝突迴避法第14條第2項公職人員及關係人身分關係揭露表(附表3)。

(六)衛生福利部照顧服務管理資訊系統居家醫師機構系統管理人員申請表(附表4)。

(七)統一編號證明文件。

(八)醫院評鑑相關文件。

(九)開業執照。

(十)其他：合作意向書等。

四、注意事項：

(一)申請文件請依上列順序排放。

(二)文件如影本請註明「與正本相符」並核章。

(三)以A4規格紙張左側裝訂成冊密封。

五、申請方式：請以公文方式函送本府衛生局，以郵戳為憑，信封封面請註明「南投縣政府特約居家失能個案家庭醫師照護服務特約契約書」，地址：540南投市復興路6號 南投縣政府衛生局(企劃及長期照護科收），逾期一律不予受理，各申請資料收件後概不退還。

六、服務人力清冊1份，請將Excel電子檔寄至：asd265@ntshb.gov.tw，寄件完成後請來電確認(049-2222473*266李小姐)。

七、附件下載：

(一)南投縣政府特約長期照顧居家失能個案家庭醫師照護特約單位申請書。

(二)南投縣政府特約長期照顧居家失能個案家庭醫師照護服務特約單位契約書。

(三)長期照顧特約管理辦法。

(四)南投縣政府特約長期照顧居家失能個案家庭醫師照護人力清冊(附表1)。

(五)相關證明文件：醫事人員執業執照、長照服務人員認證、預立醫療照護諮商訓練課程證明文件、醫師意見書訓練課程及跨專業合作議題(附表2)。

(六)公職人員利益衝突迴避法第14條第2項公職人員及關係人身分關係揭露表(附表3)。

(七)衛生福利部照顧服務管理資訊系統居家醫師機構系統管理人員申請表(附表4)。

(八)公職人員及關係人身分關係揭露表填寫範例。

(九)112年居家失能個案家庭醫師照護方案公告版。

(十)醫師意見書(20230626公告修訂版)。

(十一)居家失能個案家庭醫師照顧方案個案管理記錄摘要。

(十二)預立醫療照護諮詢及預立醫療決定宣導單。